Bedrijfsnaam:

Voornaam:*

Achternaam:*

Geslacht:*

Maak uw keuze Man Vrouw

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoon:*

Mobiel:

Email (controleer de email op juistheid voordat je het formulier verstuurd!):*

Aanvullende informatie (indien je iemand meeneemt, geef dat dan hier aan en geef de naam van deze deelnemer op):

Hou mij op de hoogte van activiteiten via de nieuwsbrief van www.patousch.com (aanvinken):

Ik wil deelnemen aan de workshop Communiceren met dieren op de data:*

Ik heb eerder deelgenomen aan de workshop Communiceren met dieren van Amelia Kinkade in Nederland op de data:

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Tevens verklaar ik de voorwaarden van inschrijving en deelname op www.patousch.com te hebben gelezen en verklaar hiermee akkoord te gaan (volledige naam invullen)*